（様式第５号）

令和５年度朝日町合併処理浄化槽設置事業費奨励金請求書

  　  朝日町長
鈴木　浩幸　殿

   　　１．人　　槽　　　　　　　　　　　　 ５   人　槽

　　 　２．請求金額

若者定住奨励金	
５０,０００円	

合　　　計	
　　　　　　　　　　　５０,０００円	

      令和　　　年　　　月　　　日

郵便番号	

住所	

ふりがな	

氏名	

電話番号	

振込金融機関名
・支店名	
　　　　　　　　銀行	
　支店	

科目・口座番号	
普通	

　　　　　※通帳口座名義、口座番号確認のため、通帳の写しも添付ください。