第三者行為（交通事故など）による病気やけがについて

交通事故など第三者の行為によって負傷等した場合も保険証を使用して治療を受けることができます。
ただし、この場合の治療費は本来第三者が支払うもの（自賠責保険などにより賠償するもの）ですので、一時的に町が立替払いし、あとから第三者へ請求することになります。
交通事故など第三者の行為による傷病の場合は、町への届出が義務付けられています。示談の前に必ず届出をしてください。

• 事故に遭われた方の保険証
• 世帯主の認印（シャチハタ・スタンプ印不可）
• 交通事故証明書
• 第三者行為による傷病届事故発生状況報告書同意書
• 交通事故証明書入手不能理由書（交通事故証明書を取得できない場合のみ必要）

※上記書類は下記からダウンロードしていただくこともできます。
※詳細については、お問い合わせください。

• 第三者行為による傷病届(PDF:85.8KB)
• 事故発生状況報告書(PDF:133.5KB)
• 同意書(PDF:103.3KB)
• 人身事故証明書入手不能理由書(PDF:143.4KB) ※必要な場合のみ
• 人身事故証明書入手不能理由書（別紙）(PDF:59.6KB) ※必要な場合のみ

※様式等のデータについては以下のリンクからもダウンロードすることができます。

山形県国民健康保険団体連合会（各種様式ダウンロード）
※第三者行為関係の様式はリンク先ページの最下部にあります。