県外で定期予防接種(子ども、高齢者肺炎球菌、高齢者インフルエンザ)をされる方の接種費用の助成について

町民の方で、里帰り出産、長期入院・治療等のやむを得ない事情により県外での定期予防接種を希望する方。

対象となる予防接種

1.子どもの定期予防接種(ロタウイルス、B型肝炎、ヒブ、小児用肺炎球菌、四種混合、BCG、麻しん風しん、水痘、日本脳炎、二種混合、子宮頸がん予防ワクチン)

2.高齢者インフルエンザ(65歳以上)※

3.高齢者肺炎球菌(年度内に65、70、75、80、85、90、95、100歳となる方)※

※60~64歳で身障手帳1級相当の方も含む

助成額

予防接種にかかった費用(自己負担額)と朝日町の助成上限額のいずれか金額の少ない方の額

申請方法(接種する前)

「予防接種実施依頼書交付申請書」に必要事項を記入の上、健康福祉課にご提出ください。申請受理後、医療機関に町から依頼書を送付する必要があるため、接種予定日の2週間前までには必ずご申請ください。

申請方法(接種した後)

接種後、「予防接種費償還払い申請書」に必要事項を記入の上、下記の書類を添えて健康福祉課にご申請ください。

(提出書類)

・「予防接種費償還払い申請書」

・領収書の写し(接種した予防接種の種類及び料金が分かるもの)

・予防接種の記録が記載されているものの写し(母子健康手帳、医療機関が発行する接種済証等)

・予防接種予診票の写し

申請書の様式、申請書の記入例について

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉課 保健医療係

〒990-1442
山形県西村山郡朝日町大字宮宿1115
電話番号:0237-67-2116 ファックス番号:0237-67-2117
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更新日:2021年10月18日