重粒子線治療費助成事業

山形大学医学部付属病院で重粒子線治療を受けた方に対して、治療費の助成を行います。

次の項目すべてに該当する方

重粒子線治療のうち、公的医療保険が適用とならない先進医療による治療

照射治療費から先進医療特約保険等の給付金を差引いた額を対象とし、62万8千円を限度として助成

重粒子線治療に係る照射治療費を支払った日から起算して6カ月以内に、下記の必要書類をご用意のうえ、健康福祉課保健医療係までお越しください。

朝日町重粒子線治療費助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）
治療の予定を記載した書類（予約票の写しなど）
助成対象経費の支払いを証する書類（診療料金領収書の写し、先進医療特約保険等の給付額がわかる書類など）
誓約書兼個人情報の取得に関する同意書（様式第2号）
本人を確認する書類（代理申請の場合は代理人本人を確認する書類）
住民基本台帳上同一世帯に属する者の前年（1月1日から5月31日までの間に申請した者にあっては前々年）の1月1日の住所地が朝日町以外の場合には、その住所地の市町村が発行する所得及び課税を証明する書類
代理申請の場合は、朝日町重粒子線利用費助成事業交付申請書に係る委任状（様式第3号）
助成対象者名義の通帳

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉課保健医療係

〒990-1442
山形県西村山郡朝日町大字宮宿1115
電話番号：0237-67-2116 ファックス番号：0237-67-2117
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