介護保険の申請書・様式

介護保険（要介護・要支援）認定申請関連（マイナンバーの記載が必要です）

介護保険（要介護・要支援）認定申請書 (Wordファイル: 75.5KB)

介護保険（要介護・要支援）認定区分変更申請書 (Wordファイル: 61.5KB)

サービス利用関連

居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出関係（マイナンバーの記載が必要です）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 98.4KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 79.0KB)

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 98.9KB)

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 80.0KB)

食費・部屋代の軽減（負担限度額認定）関係（マイナンバーの記載が必要です）

介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 50.2KB)

介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 416.7KB)

住所地特例関係（マイナンバーの記載が必要です）

住所地特例適用・変更・終了届 (PDFファイル: 76.2KB)

住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 47.0KB)

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (PDFファイル: 74.0KB)

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (Wordファイル: 38.0KB)

住宅改修関係（マイナンバーの記載が必要です）

償還払い用

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 165.4KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 51.5KB)

受領委任払登録事業所一覧

住宅改修費の受領委任払い事業者登録簿 (Excelファイル: 33.5KB)

受領委任払い用

介護保険居宅介護 (介護予防) 住宅改修費受領委任払事業者登録申請書 (PDFファイル: 167.7KB)

介護保険居宅介護 (介護予防) 住宅改修費受領委任払事業者登録申請書 (Wordファイル: 16.0KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払事前承認申請書 (PDFファイル: 99.5KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払事前承認申請書 (Wordファイル: 20.7KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （受領委任用） (PDFファイル: 117.7KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （受領委任用） (Wordファイル: 23.8KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払事業者登録変更届出書 (PDFファイル: 77.9KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払事業者登録変更届出書 (Wordファイル: 13.4KB)

償還払い・受領委任払い共通

住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 128.9KB)

住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 52.0KB)

住宅改修の完成前の状態が確認できる書類 (PDFファイル: 109.3KB)

住宅改修の完成前の状態が確認できる書類 (Wordファイル: 38.5KB)

住宅改修費に関する同意書 (PDFファイル: 72.9KB)

特定福祉用具購入関係（マイナンバーの記載が必要です）

償還払い用

介護保険居宅介護(介護予防) 特定福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 157.8KB)

介護保険居宅介護(介護予防) 特定福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 47.5KB)

受領委任払登録事業所一覧

福祉用具購入費の受領委任払い事業者登録簿 (Excelファイル: 33.0KB)

受領委任払い用

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払事業者登録申請書 (PDFファイル: 152.0KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払事業者登録申請書 (Wordファイル: 15.9KB)

介護保険居宅介護・介護予防 特定福祉用具購入費受領委任払事前承認申請書 (PDFファイル: 155.6KB)

介護保険居宅介護・介護予防 特定福祉用具購入費受領委任払事前承認申請書 (Wordファイル: 28.9KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費 支給申請書 （受領委任用） (PDFファイル: 103.6KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費 支給申請書 （受領委任用） (Wordファイル: 21.6KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払事業者登録変更届出書 (PDFファイル: 78.8KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払事業者登録変更届出書 (Wordファイル: 13.7KB)

償還払い・受領委任払い共通

特定福祉用具購入の提供が必要な理由書 (PDFファイル: 77.1KB)

特定福祉用具購入の提供が必要な理由書 (Wordファイル: 34.0KB)

福祉用具購入費に関する同意書 (Wordファイル: 28.5KB)

朝日町の介護保険の例外利用に関する申請書関係

朝日町の介護保険の例外利用に関する基本方針 (PDFファイル: 325.5KB)

申請書類一式 (Excelファイル: 78.9KB)

（依頼書）診療情報提供書 (Wordファイル: 44.0KB)

医師からの診療情報提供書 (Wordファイル: 37.5KB)

情報提供申請関係

介護保険介護サービス計画作成に伴う情報提供申請書 (PDFファイル: 81.2KB)

介護保険介護サービス計画作成に伴う情報提供申請書 (Wordファイル: 32.5KB)

情報提供名簿 (PDFファイル: 87.8KB)

情報提供名簿 (Wordファイル: 43.0KB)

要介護認定調査委託関係

要介護認定調査委託料請求書 (Excelファイル: 34.5KB)

高齢者福祉事業関係

朝日町紙おむつ等購入費支給事業

朝日町紙おむつ（購入費）支給申請書 (PDFファイル: 130.3KB)

地域支援事業関係

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書（介護予防支援） (Excelファイル: 32.5KB)

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託請求書（介護予防ケアマネジメント） (Excelファイル: 32.0KB)